Chemotherapy Preauthorization

All chemotherapy drugs require preauthorization.

DAKOTACARE members: Providers can initiate preauthorization requests by faxing the appropriate form and documentation to 1-605-274-3279 or send a secure email to pharmacy@DAKOTACARE.com.

NOTE: Not all plans cover these drugs nor require preauthorization. Please refer to the member’s policy (also known as the Master Contract) for information regarding coverage determination.

***This list does not guarantee coverage and is subject to change.***

8-MOP
Abecma (medical)
abiraterone
Afinitor
Alecensa
Alimta (medical)
Aliqopa (medical)
Alunbrig
Arranon (medical)
Arzerra (medical)
Asparlas (medical)
Avastin (medical)
Ayvakit
Balversa
Bavencio (medical)
Beleodaq (medical)
Belrapzo (medical)
Bendeka (medical)
Besponsa (medical)
Besremi
bexarotene
bevacizumab (medical)
BiCNU (medical)
Blenrep (medical)
Blincyto (medical)
bortezomib (medical)
Bosulif
Braftovi
Breyanzi (medical)
Brukinsa
Bynfezia
Cabometyx
Calquence
Camcevi (medical)
Caprelsa
carmustine (medical)
Carvykti (medical)
clofarabine (medical)
Clolar (medical)
Cometriq
Copiktra
Cosela** (medical)
Cosmegen (medical)
Cotellic
Cyramza (medical)
Dacogen (medical)
dactinomycin (medical)
Danyelza (medical)
Darzalex (medical)
Darzalex Faspro (medical)
Daurismo
decitibine (medical)
DepoCyt (medical)
Doxil (medical)
Eligard (medical)
Ellence (medical)
Elzonris (medical)
Emcyt
Empliciti (medical)
Enherta (medical)
EPIrubicin (medical)
Erbitux (medical)
Erivedge
Erleada
erlotinib
Erwinaze (medical)
everolimus
Evomela (medical)
Exkivity
Fareston
Farydak
Faslodex (medical)
Fensolvi (medical)
Firmagon (medical)
floxuridine (medical)
Folotyn (medical)
Fotivda**
fulvestrant (medical)
Fyarro (medical)
Gavreto
Gazyva (medical)
Gilotrif
Gleevec
Gliadel (medical)
Halaven (medical)
Herceptin (medical)
Herceptin Hylecta (medical)
Herzuma (medical)
Hexalen
Hycamtin
Ibrance
Iclusig
Idhifa
imatinib
Imbruvica
Imfinzi (medical)
Imlygic (medical)
Infugem (medical)
Inlyta
Inqovi
Inrebic
Iressa
Istodax (medical)
Ixempra (medical)
Jakafi
Jelmyto (medical)
Jemperli** (medical)
Jevtana (medical)
Kadcyla (medical)
Kanjinti (medical)
Keytruda (medical)
Kimmtrak (medical)
Kisqali
Kisqali Femara
Koselugo
Kymriah (medical)
Kyprolis (medical)
lapatinib
Lartruvo (medical)
Lemtrada (medical)
lenalidomide
Lenvima
leuprolide non-depot
Libtayo (medical)
Lipodox (medical)
Lonsurf
Lorbrena
Lumakras
Lumoxiti (medical)
Lupron Depot (medical)
Lynparza
Margenza**(medical)
Marqibo (medical)
Matulane
Mavenclad
Mekinist
Mektovi
mitoxantrone (medical)
Monjuvi (medical)
Mustargen (medical)
Mvasi (medical)
Mylotarg (medical)
Navelbine (medical)
Nerlynx
Nexavar
Nilandron
nilutamide
Ninlaro
Nipent (medical)
Nubeqa
octreotide
Odomzo
Ogivri (medical)
Oncaspar (medical)
Onivyde (medical)
Ontruzant (medical)
Onureg
Opdivo (medical)
Opdualag (medical)
Orgovyx
Padcev (medical)
Pemazyre
Pemfexy (medical)
Pepaxto** (medical)
Perjeta (medical)
Phesgo (medical)
Photofrin (medical)
Piqray
Pluvicto (medical)
Polivy (medical)
Pomalyst
Portrazza (medical)
Poteligeo (medical)
Proleukin (medical)
Provenge (medical)
Qinlock
Retevmo
Revlimid
Riabni (medical)
Rituxan (medical)
Rituxan Hycela (medical)
romidepsin (medical)
Rozlytrek
Rubraca
Ruxience (medical)
Rybrevant (medical)
Rydapt
Rylaze (medical)
Sandostatin
Sandostatin LAR (medical)
Sarclisa (medical)
Scemblix
Sprycel
Stivarga
sunitinib
Sutent
Sylatron
Synribo (medical)
Tabloid
Tabrecta
Tafinlar
Tagrisso
Talzenna
Tarceva
Targretin
Tasigna
Tazverik
Tecartus (medical)
Tecentriq (medical)
Temodar
Temodar IV (medical)
temozolomide
temsirolimus (medical)
teniposide (medical)
Tepadina (medical)
Tepmetko
Thalomid
TheraCys (medical)
thiotepa (medical)
Tibsovo
Tice BCG (medical)
Tivdak (medical)
Torisel (medical)
Trazimera (medical)
Treanda (medical)
Trelstar (medical)
Trodelvy (medical)
Truseltiq
Truxima (medical)
Tukysa
Turalio
Tykerb
Ukoniq
Unituxin (medical)
valrubicin (medical)
Valstar (medical)
Vantas (medical)
Vectibix (medical)
Velcade (medical)
Venclexta
Verzenio
Vijoice
vinorelbine (medical)
Vitrakvi
Vizimpro
Vonjo
Votrient
Vumon (medical)
Vyxeos (medical)
Welireg
Xalkori
Xospata
Xpovio
Xtandi
Yervoy (medical)
Yescarta (medical)
Yondelis (medical)
Yonsa
Zaltrap (medical)
Zanosar (medical)
Zejula
Zelboraf
Zepzelca (medical)
Zirabev (medical)
Zoladex (medical)
Zolinza
Zydelig
Zykadia
Zytiga
Zynlonta (medical)

**Drug is not covered

Reviewed by LJS/KMP on 5/27/2022