Chemotherapy Preauthorization - DAKOTACARE - Sioux Falls, SD

Chemotherapy Preauthorization

All chemotherapy drugs require preauthorization.

DAKOTACARE members: Providers can initiate preauthorization requests by faxing the appropriate form and documentation to 1-605-274-3279 or send a secure email to pharmacy@DAKOTACARE.com.

NOTE: Not all plans cover these drugs nor require preauthorization. Please refer to the member’s policy (also known as the Master Contract) for information regarding coverage determination.

***This list does not guarantee coverage and is subject to change.***

  • 8-MOP
  • Abecma (medical)
  • abiraterone
  • Afinitor
  • Alecensa
  • Alimta (medical)
  • Aliqopa (medical)
  • Alunbrig
  • Arranon (medical)
  • Arzerra (medical)
  • Asparlas (medical)
  • Avastin (medical)
  • Ayvakit
  • Balversa
  • Bavencio (medical)
  • Beleodaq (medical)
  • Belrapzo (medical)
  • Bendeka (medical)
  • Besponsa (medical)
  • Besremi
  • bexarotene
  • bevacizumab (medical)
  • BiCNU (medical)
  • Blenrep (medical)
  • Blincyto (medical)
  • bortezomib (medical)
  • Bosulif
  • Braftovi
  • Breyanzi (medical)
  • Brukinsa
  • Bynfezia
  • Cabometyx
  • Calquence
  • Camcevi (medical)
  • Caprelsa
  • carmustine (medical)
  • Carvykti (medical)
  • clofarabine (medical)
  • Clolar (medical)
  • Cometriq
  • Copiktra
  • Cosela** (medical)
  • Cosmegen (medical)
  • Cotellic
  • Cyramza (medical)
  • Dacogen (medical)
  • dactinomycin (medical)
  • Danyelza (medical)
  • Darzalex (medical)
  • Darzalex Faspro (medical)
  • Daurismo
  • decitibine (medical)
  • DepoCyt (medical)
  • Doxil (medical)
  • Eligard (medical)
  • Ellence (medical)
  • Elzonris (medical)
  • Emcyt
  • Empliciti (medical)
  • Enherta (medical)
  • EPIrubicin (medical)
  • Erbitux (medical)
  • Erivedge
  • Erleada
  • erlotinib
  • Erwinaze (medical)
  • everolimus
  • Evomela (medical)
  • Exkivity
  • Fareston
  • Farydak
  • Faslodex (medical)
  • Fensolvi (medical)
  • Firmagon (medical)
  • floxuridine (medical)
  • Folotyn (medical)
  • Fotivda**
  • fulvestrant (medical)
  • Fyarro (medical)
  • Gavreto
  • Gazyva (medical)
  • Gilotrif
  • Gleevec
  • Gliadel (medical)
  • Halaven (medical)
  • Herceptin (medical)
  • Herceptin Hylecta (medical)
  • Herzuma (medical)
  • Hexalen
  • Hycamtin
  • Ibrance
  • Iclusig
  • Idhifa
  • imatinib
  • Imbruvica
  • Imfinzi (medical)
  • Imlygic (medical)
  • Infugem (medical)
  • Inlyta
  • Inqovi
  • Inrebic
  • Iressa
  • Istodax (medical)
  • Ixempra (medical)
  • Jakafi
  • Jelmyto (medical)
  • Jemperli** (medical)
  • Jevtana (medical)
  • Kadcyla (medical)
  • Kanjinti (medical)
  • Keytruda (medical)
  • Kimmtrak (medical)
  • Kisqali
  • Kisqali Femara
  • Koselugo
  • Kymriah (medical)
  • Kyprolis (medical)
  • lapatinib
  • Lartruvo (medical)
  • Lemtrada (medical)
  • lenalidomide
  • Lenvima
  • leuprolide non-depot
  • Libtayo (medical)
  • Lipodox (medical)
  • Lonsurf
  • Lorbrena
  • Lumakras
  • Lumoxiti (medical)
  • Lupron Depot (medical)
  • Lynparza
  • Margenza**(medical)
  • Marqibo (medical)
  • Matulane
  • Mavenclad
  • Mekinist
  • Mektovi
  • mitoxantrone (medical)
  • Monjuvi (medical)
  • Mustargen (medical)
  • Mvasi (medical)
  • Mylotarg (medical)
  • Navelbine (medical)
  • Nerlynx
  • Nexavar
  • Nilandron
  • nilutamide
  • Ninlaro
  • Nipent (medical)
  • Nubeqa
  • octreotide
  • Odomzo
  • Ogivri (medical)
  • Oncaspar (medical)
  • Onivyde (medical)
  • Ontruzant (medical)
  • Onureg
  • Opdivo (medical)
  • Opdualag (medical)
  • Orgovyx
  • Padcev (medical)
  • Pemazyre
  • Pemfexy (medical)
  • Pepaxto** (medical)
  • Perjeta (medical)
  • Phesgo (medical)
  • Photofrin (medical)
  • Piqray
  • Pluvicto (medical)
  • Polivy (medical)
  • Pomalyst
  • Portrazza (medical)
  • Poteligeo (medical)
  • Proleukin (medical)
  • Provenge (medical)
  • Qinlock
  • Retevmo
  • Revlimid
  • Riabni (medical)
  • Rituxan (medical)
  • Rituxan Hycela (medical)
  • romidepsin (medical)
  • Rozlytrek
  • Rubraca
  • Ruxience (medical)
  • Rybrevant (medical)
  • Rydapt
  • Rylaze (medical)
  • Sandostatin
  • Sandostatin LAR (medical)
  • Sarclisa (medical)
  • Scemblix
  • Sprycel
  • Stivarga
  • sunitinib
  • Sutent
  • Sylatron
  • Synribo (medical)
  • Tabloid
  • Tabrecta
  • Tafinlar
  • Tagrisso
  • Talzenna
  • Tarceva
  • Targretin
  • Tasigna
  • Tazverik
  • Tecartus (medical)
  • Tecentriq (medical)
  • Temodar
  • Temodar IV (medical)
  • temozolomide
  • temsirolimus (medical)
  • teniposide (medical)
  • Tepadina (medical)
  • Tepmetko
  • Thalomid
  • TheraCys (medical)
  • thiotepa (medical)
  • Tibsovo
  • Tice BCG (medical)
  • Tivdak (medical)
  • Torisel (medical)
  • Trazimera (medical)
  • Treanda (medical)
  • Trelstar (medical)
  • Trodelvy (medical)
  • Truseltiq
  • Truxima (medical)
  • Tukysa
  • Turalio
  • Tykerb
  • Ukoniq
  • Unituxin (medical)
  • valrubicin (medical)
  • Valstar (medical)
  • Vantas (medical)
  • Vectibix (medical)
  • Velcade (medical)
  • Venclexta
  • Verzenio
  • Vijoice
  • vinorelbine (medical)
  • Vitrakvi
  • Vizimpro
  • Vonjo
  • Votrient
  • Vumon (medical)
  • Vyxeos (medical)
  • Welireg
  • Xalkori
  • Xospata
  • Xpovio
  • Xtandi
  • Yervoy (medical)
  • Yescarta (medical)
  • Yondelis (medical)
  • Yonsa
  • Zaltrap (medical)
  • Zanosar (medical)
  • Zejula
  • Zelboraf
  • Zepzelca (medical)
  • Zirabev (medical)
  • Zoladex (medical)
  • Zolinza
  • Zydelig
  • Zykadia
  • Zytiga
  • Zynlonta (medical)

**Drug is not covered

Reviewed by LJS/KMP on 5/27/2022