Medical Drug Preauthorization - DAKOTACARE - Sioux Falls, SD

Medical Drug Preauthorization

These drugs are covered under the medical benefit only.

DAKOTACARE members: Providers can initiate preauthorization requests by faxing the appropriate form and documentation to 1-605-274-3279 or send a secure email to pharmacy@DAKOTACARE.com.

DAKOTACARE Administrative Services members: Chemotherapy preauthorizations must be submitted online at www.connect.eviti.com; all other preauthorization requests should be faxed to 1-605-274-3279 with the appropriate form and clinical documentation.

NOTE: Not all plans cover these drugs nor require preauthorization. Please refer to the member’s policy (also known as the Master Contract) for information regarding coverage determination.

***This list does not guarantee coverage and is subject to change.***

  • Abecma (Q2055)
  • Actemra IV (J3262)
  • Acthar HP (J0800)
  • Adakveo (J0791)
  • Aduhelm^^
  • Aldurazyme (J1931)
  • Alferon N (J9215)
  • Alimta (J9305)
  • Aliqopa (J9057)
  • Amondys 45 (J1426)^^
  • Aralast NP (J0256)
  • Arcalyst (J2793)
  • Arranon (J9261)
  • Arzerra (J9302)
  • Asceniv (J1554)
  • Asparlas (J9118)
  • Avastin (J9035)
  • Avsola (Q5121)
  • Bavencio (J9023)
  • Beleodaq (J9032)
  • Belrapzo (J9036)
  • Bendeka (J9034)
  • Benlysta (J0490)
  • Beovu (J0179)
  • Berinert (J0597)
  • Besponsa (J9229)
  • bevacizumab (J9035)
  • BiCNU (J9050)
  • Bivigam (J1556)#
  • Blenrep (J9037)
  • Blincyto (J9039)
  • bortezomib (J9041/J9044)
  • Botox (J0585)
  • Breyanzi (C9076)
  • Brineura (J0567)
  • Byooviz (Q5124)
  • Cablivi (C9047)
  • Camcevi (J1952)
  • Carimune  (J1566)#
  • carmustine (J9050)
  • Carvykti (C9098)
  • Cerezyme (J1786)
  • Cinqair (J2786)
  • Cinryze (J0598)
  • clofarabine (J9027)
  • Clolar (J9027)
  • Cosela (J1448)**
  • Cosmegen (J9120)
  • Crysvita (J0584)
  • Cutaquig (J1551)
  • Cuvitru (J1555)#
  • Cyramza (J9308)
  • Dacogen (J0894)
  • dactinomycin (J9120)
  • Danyelza (J9348)
  • Darzalex (J9145)
  • Darzalex Faspro (J9144)
  • decitabine (J0894)
  • DepoCyt (J9098)
  • Doxil (Q2050)
  • doxorubicin liposomal (Q2050)
  • Duopa (J7340)
  • Durolane (J7318)
  • Durysta (J7351)**
  • Dysport (J0586)
  • Elaprase (J1743)
  • Elelyso (J3060)
  • Eligard (J9217)
  • Ellence (J9178)
  • Elspar (J9020)
  • Elzonris (J9269)
  • Empaveli
  • Empliciti (J9176)
  • Enhertu (J9358)
  • Enjaymo (C9094)
  • Entyvio (J3380)#
  • EPIrubicin (J9178)
  • epoprostenol (J1325)
  • Erbitux (J9055)
  • Erwinaze (J9019)
  • Euflexxa (J7323)
  • Evenity (J3111)
  • Evkeeza (J1305)
  • Evomela (J9246)
  • Exondys 51 (J1428)^^
  • Eylea (J0178)
  • Fabrazyme (J0180)
  • Fasenra (J0517)
  • Faslodex (J9395)
  • Fensolvi (J1951)
  • Firazyr (J1744)
  • Firmagon (J9155)
  • Flebogamma (J1572)#
  • Flolan (J1325)
  • floxuridine (J9200)
  • Folotyn (J9307)
  • Fulphila (Q5108)
  • fulvestrant (J9395)
  • Fyarro (J9331)
  • Gamastan (J1460/J1560)#
  • Gamifant (J9210)
  • Gammagard (J1569/J1566)#
  • Gammaked (J1561)#
  • Gammaplex (J1557)#
  • Gammar-P (J1566)#
  • Gamunex-C (J1561)#
  • Gazyva (J9301)
  • Gel-One (J7326)
  • Gelsyn-3 (J7328)
  • GenVisc (J7320)
  • Givlaari (J0223)
  • Glassia (J0257)
  • Gliadel
  • Granix (J1447)
  • Haegarda (J0599)
  • Halaven (J9179)
  • Herceptin (J9355)
  • Herceptin Hylecta (J9356)
  • Herzuma (Q5113)
  • Hizentra (J1559)#
  • Hyalgan (J7321)
  • Hymovis (J7322)
  • HyQvia (J1575)#
  • icatibant (J1744)
  • Ilaris (J0638)
  • Ilumya (J3245)
  • Imfinzi (J9173)
  • Imlygic (J9325)
  • Immune Globulins, IV (J1566/J1599)#
  • Inflectra (Q5103)
  • Infugem (J9198)
  • Istodax (J9319)
  • Ixempra (J9207)
  • Ixifi (Q5109)
  • Jelmyto (J9281)
  • Jemperli (J9272)**
  • Jevtana (J9043)
  • Kadcyla (J9354)
  • Kalbitor (J1290)
  • Kanjinti (Q5117)
  • Kanuma (J2840)
  • Keytruda (J9271)
  • Kimmtrak (C9095)
  • Korsuva (J0879)
  • Krystexxa (J2507)
  • Kymriah (Q2042)
  • Kyprolis (J9047)
  • lanreotide (J1930)
  • Lartruvo (J9285)
  • Lemtrada (J0202)
  • Leqvio (J1306)
  • Leukine (J2820)
  • Libtayo (J9119)
  • Lipodox (Q2049)
  • Lucentis (J2778)
  • Lumizyme (J0221)
  • Lumoxiti (J9313)
  • Lupaneta Pack
  • Lupron Depot (J1950/J9217)
  • Luxturna (J3398)
  • Margenza (J9353)**
  • Marqibo (J9371)
  • Mepsevii (J3397)
  • mitoxantrone (J9293)
  • Monjuvi (J9349)
  • Mozobil (J2562)
  • Mustargen (J9230)
  • Mvasi (Q5107) 
  • Mylotarg (J9203)
  • Myobloc (J0587)
  • Myozyme (J0220)
  • Naglazyme (J1458)
  • Navelbine (J9390)
  • Neupogen (J1442)
  • Nexviazyme (J0219)
  • Nipent (J9268)
  • Nplate (J2796)
  • Nucala (J2182)
  • Nulibry
  • Nyvepria (Q5122)
  • Ocrevus (J2350)#
  • Octagam (J1568)#
  • Ogivri (Q5114)
  • Oncaspar (J9266)
  • Onivyde (J9205)
  • Onpattro (J0222)
  • Ontruzant (Q5112)
  • Opdivo (J9299)
  • Opdualag
  • Orencia IV (J0129)
  • Orladeyo
  • Oxlumo (J0224)
  • Padcev (J9177)
  • Panglobulin (J1566)#
  • Panzyga (J1599)
  • Pemfexy (J9304)
  • Pepaxto (J9247)**
  • Perjeta (J9306)
  • Phesgo (J9316)
  • Photofrin (J9600)
  • Photrexa (J2787)
  • Pluvicto
  • Polivy (J9309)
  • Polygam S/D (J1566)#
  • Portrazza (J9295)
  • Poteligeo (J9204)
  • Privigen (J1459)#
  • Probuphine (J0570)
  • Prolastin-C (J0256)
  • Proleukin (J9015)
  • Prolia (J0897)
  • Propel (S1091)^^
  • Provenge (Q2043)
  • Reblozyl (J0896)
  • Releuko (C9096)
  • Remicade (J1745)
  • Remodulin (J3285)
  • Renflexis (Q5104)
  • Rethymic
  • Revatio inj
  • Revcovi
  • Riabni (Q5123)
  • Rituxan (J9312)
  • Rituxan Hycela (J9311)
  • romidepsin (J9315/J9318)
  • Ruconest (J0596)
  • Ruxience (Q5119)
  • Rybrevant (J9061)
  • Rylaze (J9021)
  • Ryplazim (J2998)
  • Sajazir
  • Sandostatin LAR (J2353)
  • Saphnelo (J0491)
  • Sarclisa (J9227)
  • Scenesse (J7352)
  • Signifor LAR (J2502)
  • sildenafil inj.
  • Simponi Aria (J1602)
  • Sinuva (J7402)
  • Sodium Hyaluronate (J7331)
  • Soliris (J1300)
  • Somatuline (J1930)
  • Spinraza (J2326)
  • Stelara (J3358)
  • Stratagraft
  • Supartz (J7321)
  • Supprelin LA (J9226)
  • Susvimo (J2779)
  • Sylvant (J2860)
  • Synagis (90378)
  • Synojoynt (J7331)
  • Synribo (J9262) 
  • Takhzyro (J0593)
  • Tecartus (Q2053)
  • Tecentriq (J9022)
  • Temodar IV (J9328)
  • temsirolimus (J9330)
  • teniposide (Q2017)
  • Tepadina (J9340)
  • Tepezza (J3241)
  • Tezspire (J2356)
  • TheraCys (J9031)
  • thiotepa (J9340)
  • Tice BCG (J9030)
  • Tivdak (J9273)
  • Torisel (J9330)
  • Trazimera (Q5116)
  • Treanda (J9033)
  • Trelstar (J3315)
  • treprostinil (J3285)
  • Triluron (J7332)
  • Triptodur (J3316)
  • TriVisc (J7329)
  • Trodelvy (J9317)
  • Truxima (Q5115)
  • Tysabri (J2323)
  • Udenyca (Q5111)
  • Ultomiris (J1303)
  • Unituxin
  • Uplinza (J1823)
  • Uptravi IV
  • Vabysmo (C9097)
  • valrubicin (J9357)
  • Valstar (J9357)
  • Vantas (J9225)
  • Vectibix (J9303)
  • Velcade (J9041)
  • Veletri (J1325)
  • Viltepso (J1427)^^
  • Vimizim (J1322)
  • vinorelbine (J9390)
  • Visco-3 (J7321)
  • Vivaglobulin (J1562)#
  • Vivitrol (J2315)
  • Vpriv (J3385)
  • Vumon (Q2017)
  • Vyepti (J3032)
  • Vyondys 53 (J1429)^^
  • Vyvgart (J9332)
  • Vyxeos (J9153)
  • Xembify (J1558)
  • Xeomin (J0588)
  • Xgeva (J0897)
  • Xolair (J2357)
  • Yervoy (J9228)
  • Yescarta (Q2041)
  • Yondelis (J9352)
  • Zaltrap (J9400)
  • Zanosar (J9320)
  • Zemaira (J0256)
  • Zepzelca (J9223)
  • Zinplava (J0565)
  • Zirabev (Q5118)
  • Zoladex (J9202)
  • Zolgensma (J3399)
  • Zynlonta (J9359)

Reviewed by LJS on 6/10/2022

**Drug is Not Covered

^^Drug is considered experimentaland investigational

#Drug is subject to site-of-service restrictions