Specialty Drugs - DAKOTACARE - Sioux Falls, SD

Specialty Drugs

These drugs are available only through the Specialty Pharmacy Network.

Drugs Covered Under the Pharmacy Benefit

Once members meet pharmacy deductible (if applicable), payment equals the co-pay or coinsurance for the drug.

NOTE

***This list does not guarantee coverage and is subject to change.***
Drugs in bold may require preauthorization. Refer to Preauthorization List and process if bolded.

  • A
  • abacavir
  • abacavir/lamivudine
  • abacavir/lamivudine/zidovudine
  • abiraterone
  • acitretin
  • Actemra SQ
  • Adbry
  • Actimmune
  • Adcirca
  • adefovir
  • Adempas
  • Afinitor
  • Aimovig
  • Ajovy
  • Alecensa
  • Alkeran tablets
  • Alunbrig
  • Alyq
  • ambrisentan
  • Ampyra
  • Apokyn
  • Aptivus
  • Arikayce
  • Astagraf XL
  • atazanavir
  • Atripla
  • Aubagio
  • Austedo
  • Avonex
  • Ayvakit
  • B
  • Bafiertam
  • Balversa
  • Baraclude
  • Benlysta SQ
  • Besremi
  • betaine
  • Betaseron
  • Bethkis
  • bexarotene
  • bexarotene gel
  • Biktarvy
  • bosentan
  • Bosulif
  • Braftovi
  • Bravelle
  • Bronchitol
  • Brukinza
  • Buphenyl
  • Bylvay
  • Bynfezia
  • C
  • Cablivi
  • Cabometyx
  • Calquence
  • Camzyos
  • capecitabine
  • Caprelsa
  • Carbaglu
  • carglumic acid
  • Cayston
  • Cerdelga
  • Cetrotide
  • Chenodal
  • Cholbam
  • chorionic gonadotropin
  • Cibinqo
  • Cimduo
  • Cimzia
  • cinacalcet
  • Combivir
  • Cometriq
  • Complera
  • Copaxone
  • Copegus
  • Copiktra
  • Cosentyx
  • Cotellic
  • Crixivan
  • Cyltezo
  • Cystadane
  • Cystagon
  • Cystaran
  • D
  • dalfampridine
  • Daurismo
  • deferasirox
  • deferiprone
  • Delstrigo
  • Descovy
  • didanosine
  • dimethyl fumarate
  • Doptelet
  • Dovato
  • Dupixent
  • E
  • Edurant
  • efavirenz
  • efavirenz/emtricitabine/tenofovir
  • efavirenz/lamivudine/tenofovir
  • Egrifta
  • Emcyt
  • Emgality
  • emtricitabine
  • emtricitabine/tenofovir
  • Emtriva
  • Enbrel
  • Enspryng
  • entecavir
  • Envarsus XR
  • Epclusa
  • Epivir
  • Epivir-HBV
  • Epzicom
  • Erivedge
  • Erleada
  • erlotinib
  • Esbriet
  • etoposide capsules
  • etravirine
  • everolimus
  • Evotaz
  • Evrysdi
  • Exjade
  • Exkivity
  • Extavia
  • F
  • Farydak
  • Fasenra Pen
  • Ferriprox
  • Firdapse
  • Follistim AQ
  • Forteo
  • fosamprenavir
  • Fuzeon
  • G
  • Galafold
  • ganirelix acetate
  • Gattex
  • Gavreto
  • Genotropin
  • Genvoya
  • Gilenya
  • Gilotrif
  • glatiramer
  • Glatopa
  • Gleevec
  • Gleostine
  • Gonal-F
  • H
  • Harvoni
  • Hepsera
  • Hetlioz
  • Hexalen
  • Humatrope
  • Humira
  • Hycamtin
  • hydroxyprogesterone caproate
  • Hyftor
  • I
  • Ibrance
  • Iclusig
  • Idhifa
  • Ilumya
  • imatinib
  • Imbruvica
  • Impavido
  • Increlex
  • Ingrezza
  • Inlyta
  • Inqovi
  • Inrebic
  • Intelence
  • Intron A
  • Invirase
  • Iressa
  • Isentress
  • Isentress HD
  • Isturisa
  • J
  • Jadenu
  • Jakafi
  • Juluca
  • Juxtapid
  • Jynarque
  • K
  • Kaletra
  • Kalydeco
  • Kesimpta
  • Keveyis
  • Kevzara
  • Kineret
  • Kisqali
  • Kisqali Femara
  • Kitabis
  • Korlym
  • Koselugo
  • Kuvan
  • L
  • lamivudine
  • lamivudine/zidovudine
  • lapatinib
  • ledipasvir/sofosbuvir
  • lenalidomide
  • Lenvima
  • Letairis
  • leuprolide non-depot
  • Lexiva
  • Livmarli
  • Livtencity
  • lomustine
  • Lonsurf
  • lopinavir/ritonavir
  • Lorbrena
  • Lumakras
  • Lupaneta pack
  • Lupkynis
  • Lynparza
  • Lysodren
  • M
  • Makena
  • maraviroc
  • Matulane
  • Mavenclad
  • Mavyret
  • Mayzent
  • Mekinist
  • Mektovi
  • melphalan tabs
  • Menopur
  • Mesnex tablets
  • methoxsalen
  • miglustat
  • Moderiba
  • Mulpleta
  • Mycapssa
  • Myleran
  • N
  • Natpara
  • Nerlynx
  • nevirapine
  • Nexavar
  • Nilandron
  • nilutamide
  • Ninlaro
  • nitisinone
  • Nityr
  • Norditropin
  • Northera
  • Norvir
  • Nubeqa
  • Nucala
  • Nutropin AQ
  • O
  • Ocaliva
  • octreotide non-LAR
  • Odefsey
  • Odomzo
  • Ofev
  • Olumiant
  • Omnitrope
  • Onureg
  • Opsumit
  • Opzelura
  • Orencia SQ
  • Orenitram
  • Orfadin
  • Orgovyx
  • Orkambi
  • Orladeyo
  • Otezla
  • Otrexup
  • Ovidrel
  • Oxbryta
  • Oxervate
  • Oxsoralen-Ultra
  • P
  • Palforzia
  • Palynziq
  • Panretin
  • Pegasys
  • Peg-Intron
  • Pemazyre
  • Pifeltro
  • Piqray
  • pirfenidone
  • Plegridy
  • Pomalyst
  • Ponvory
  • Praluent
  • Prevymis tablets
  • Prezcobix
  • Prezista
  • Procysbi
  • Promacta
  • Pulmozyme
  • Pyrukynd
  • Q
  • Qinlock
  • R
  • Radicava oral solution
  • Rasuvo
  • Ravicti
  • Rayaldee
  • Rebetol
  • Rebif
  • Repatha
  • Repronex
  • Rescriptor
  • Retevmo
  • Retrovir
  • Revatio susp.
  • Revlimid
  • Reyataz
  • Rezurock
  • Ribapak
  • Ribasphere
  • Ribatab
  • ribavirin oral
  • Rinvoq
  • ritonavir tablets
  • Rozlytrek
  • Rubraca
  • Rukobia
  • Ruzurgi
  • Rydapt
  • S
  • Sabril
  • Saizen
  • Samsca
  • Sandostatin non-LAR
  • sapropterin
  • Scemblix
  • Selzentry
  • Sensipar
  • Serostim
  • Signifor
  • sildenafil susp.
  • Siliq
  • Simponi SQ
  • Sirturo
  • Skyrizi
  • Skytrofa
  • sodium phenylbutyrate
  • sofosbuvir/velpatasvir
  • Sogroya
  • Somavert
  • sorafenib
  • Soriatane
  • Sovaldi
  • Sprycel
  • stavudine
  • Stelara
  • Stivarga
  • Strensiq
  • Stribild
  • Sublocade
  • Sucraid
  • sunitinib
  • Sustiva
  • Sutent
  • Symdeko
  • Symfi
  • Symfi Lo
  • Symtuza
  • Syprine
  • T
  • Tabrecta
  • tadalafil 20mg
  • Tafinlar
  • Tagrisso
  • Taltz
  • Talzenna
  • Tarceva
  • Targretin
  • Tarpeyo
  • Tascenso
  • Tasigna
  • Tavalisse
  • Tavneos
  • Tazverik
  • Tecfidera
  • Tegsedi
  • Temodar
  • temozolomide
  • tenofovir
  • Tepmetko
  • teriparatide
  • tetrabenazine
  • Tezspire
  • Thalomid
  • Thiola
  • Tibsovo
  • tiopronin
  • Tivicay
  • Tivicay PD
  • TOBI 
  • TOBI Podhaler 
  • tobramycin nebs 
  • tolvaptan
  • Tracleer
  • Tremfya
  • tretinoin capsules
  • trientine
  • Trikafta
  • Triumeq
  • Trizivir
  • Truseltiq
  • Truvada
  • Tukysa
  • Turalio
  • Tykerb
  • Tymlos
  • Tyvaso
  • U
  • Ukoniq
  • Uptravi
  • V
  • Valchlor
  • Valcyte
  • valganciclovir
  • Vemlidy
  • Venclexta
  • Ventavis
  • Verzenio
  • Videx
  • Videx EC
  • vigabatrin/Vigadrone
  • Vijoice
  • Viracept
  • Viramune
  • Viramune XR
  • Viread
  • Vistogard
  • Vitrakvi
  • Vizimpro
  • Vocabria
  • Vonjo
  • Vosevi
  • Votrient
  • Voxzogo
  • Vtama
  • Vumerity
  • Vyndamax
  • W
  • Wakix
  • Welireg
  • X
  • Xalkori
  • Xeljanz
  • Xeljanz XR
  • Xeloda
  • Xenazine
  • Xermelo
  • Xospata
  • Xpovio
  • Xtandi
  • Xuriden
  • Xyrem
  • Y
  • Yonsa
  • Z
  • Zavesca
  • Zejula
  • Zelboraf
  • Zepatier
  • Zeposia
  • Zerit
  • Ziagen
  • zidovudine
  • Zokinvy
  • Zolinza
  • Zomacton
  • Zorbtive
  • Zortress
  • Zydelig
  • Zykadia
  • Zytiga

Reviewed by LJS/KMP on 8/19/2022